隨著政策紅利持續(xù)釋放，我國(guó)將逐步構(gòu)建起以基本醫(yī)保為主體、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)保體系，既為群眾提供更堅(jiān)實(shí)的健康保障，也為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入持久動(dòng)力。未來醫(yī)保政策將持續(xù)深化 “普惠性 + 精準(zhǔn)性” 改革方向，藥品目錄方面，將加快罕見病藥、兒童藥、中醫(yī)藥的準(zhǔn)入速度，完善談判藥品落地監(jiān)測(cè)機(jī)制。

一、跨省共濟(jì)政策落地，醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn) “家庭共享”

2026年1月9日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部正式發(fā)布《關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)工作的通知》，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用進(jìn)入 “全國(guó)通兌、家庭共享” 的規(guī)范化新階段。

政策明確三大核心實(shí)施細(xì)則：其一，共濟(jì)范圍全面擴(kuò)容，適用對(duì)象覆蓋配偶、父母、子女、兄弟姐妹等近親屬，被共濟(jì)人需為基本醫(yī)保參保者（含職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），一人可與多人互建共濟(jì)關(guān)系，且關(guān)系可自愿建立或解除；其二，資金用途多元拓展，共濟(jì)資金不僅可支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購藥及醫(yī)用耗材支出，還可用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，形成 “就醫(yī) + 參保” 全場(chǎng)景保障；其三，使用流程便捷高效，依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)設(shè)立 “醫(yī)保錢包”，實(shí)行虛擬額度管理，共濟(jì)人可設(shè)定轉(zhuǎn)賬額度，單日限 3 筆、每筆不超過 2000 元，資金按月跨省清算，保障基金安全與使用時(shí)效。北京研精畢智調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，政策落地后，預(yù)計(jì)全國(guó)超 2 億異地務(wù)工人員、跨區(qū)域家庭將直接受益，家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)平均降低15%-20%。?

二、醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)升級(jí)，3253 種藥品筑牢用藥保障

2026年1月1日，2025年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄正式全面落地實(shí)施，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253 種（西藥 1857 種、中成藥 1396 種），較上一版新增 114 種藥品、調(diào)出29種臨床價(jià)值不高的藥品，實(shí)現(xiàn) “有進(jìn)有出” 的動(dòng)態(tài)優(yōu)化。

新版目錄呈現(xiàn)三大顯著特征：一是創(chuàng)新藥準(zhǔn)入提速，新增藥品中 50 種為一類創(chuàng)新藥，涵蓋單克隆抗體、ADC 藥物、siRNA 等前沿技術(shù)類型，包括治療 KRAS 靶點(diǎn)肺癌、三陰性乳腺癌的重大疾病新藥，部分 2025 年剛獲批的藥品即快速納入醫(yī)保，談判成功率高達(dá) 88%，創(chuàng)下近七年新高；二是病種覆蓋更趨全面，重點(diǎn)擴(kuò)容腫瘤、慢性病、罕見病、兒科等領(lǐng)域用藥，新增 36 種腫瘤藥、10 種罕見病藥、13 種新型抗感染藥，如一年僅需注射兩次的高血脂治療藥英克司蘭鈉、兒童 ADHD 治療藥物等，填補(bǔ)了多項(xiàng)臨床用藥空白；三是用藥可及性顯著提升，國(guó)家通過談判大幅降低藥品價(jià)格，同時(shí)要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 2026 年 2 月底前完成信息系統(tǒng)更新，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨時(shí)采購綠色通道，確保新增藥品及時(shí)配備到位。研究報(bào)告指出，目錄落地后，我國(guó)重點(diǎn)疾病醫(yī)保用藥覆蓋率將提升至 90% 以上，罕見病患者用藥可及性較 2024 年提高 40%，患者自付比例平均下降 30%-50%。?

三、政策協(xié)同賦能行業(yè)轉(zhuǎn)型，醫(yī)保改革釋放多重紅利

跨省共濟(jì)政策與藥品目錄升級(jí)形成 “保障范圍拓寬 + 保障質(zhì)量提升” 的雙重協(xié)同效應(yīng)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保體系向 “更加公平、更可持續(xù)、更有效率” 轉(zhuǎn)型。北京研精畢智信息咨詢?cè)趯ｍ?xiàng)調(diào)研報(bào)告中分析，兩大政策落地將帶來三大行業(yè)變革：其一，醫(yī)療服務(wù)模式優(yōu)化，跨省共濟(jì)推動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算更便捷，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付擴(kuò)容政策，將加速 “醫(yī) + 藥 + 保 + 檢” 閉環(huán)服務(wù)發(fā)展，縣域及農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源可及性進(jìn)一步提升；其二，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)，創(chuàng)新藥高比例納入醫(yī)保將激勵(lì)本土藥企加大研發(fā)投入，2024 年國(guó)內(nèi)生物科技企業(yè)研發(fā)投入同比增長(zhǎng) 42%，基因治療等領(lǐng)域投入占比顯著提升，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)從 “仿制藥依賴” 向 “創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)” 轉(zhuǎn)型；其三，醫(yī)保基金效能提升，動(dòng)態(tài)調(diào)整的目錄管理與跨省共濟(jì)的精細(xì)化監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)基金向臨床急需、療效確切的藥品與服務(wù)傾斜，結(jié)合按病組付費(fèi)等支付方式改革，進(jìn)一步提高基金使用效率。

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